项目资助申请书
申请须知
一、提交资料清单
请向基金会提交以下材料：
1.《上海慈梦公益基金会救孤医疗资助项目》申请书，包含贫困证明； 2.患儿照片一张； 3.患儿术前 B 超； 4.患儿监护人身份证复印件和户口本复印件、患儿本人户口本复印件或者出生证明复印件； 5.如果是贫困户、低保户、精准扶贫户，请提供低保手册、建档立卡贫困户手册等复印件； 6.家中有残疾人员的，请提供该位成员的残疾证明；
二、特别说明
1.该项目申请不收取任何费用。
2.审核结果无法修改。
3.本申请书需由患儿监护人书写并签字。不会书写者可找人代写，但需代笔人签名，患儿监护人按手印。
4.获得审批通过的，上海慈梦公益基金会本项目负责人将会与监护人为患儿建立跟踪档案。，具体流程咨询项目负责人。
6.本申请书所填内容为审核主要依据，请按要求完整填写申请书，未填写部分将被视为‘无’。申请材料中如出现虚报或者隐瞒行为，一经发现，将不予资助；
7.上海慈梦公益基金会有权决定资助款项的使用；
8.对于已获资助但经发现有隐瞒、欺诈等行为的情况，上海慈梦公益基金会有追索救助款的权利。
本人已阅读上述说明，并保证申请书全部填写内容正确无误，且愿意承担因虚报而引起的任何后果。
监护人：_____________（签字）
申请时间： 年 月 日
上海慈梦公益基金会救孤医疗项目资助申请书
上海慈梦公益基金会：
我是____________（患儿姓名）的监护人,身份证号 。 该儿童患 病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向上海慈梦公益基金会申请资助，以协助完成患儿治疗。
作为监护人，我们充分了医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担手术风险和后果的准备。我们知道，上海慈梦公益基金会只在治疗及康复费用上给予我们资助，不承担治疗效果及风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。 同时，我们同意为帮助宣传该项目，上海慈梦公益基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和 电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给上海慈梦公益基金会，以供其详细了解患儿的病情、手术及康复状况。
本申请书的递交并不代表已经获得项目救助，该项目申请不收取任何费用。本申请书所填内容为审核主要依据，请按要求完整填写申请书，未填写部分将被视为 ‘无’。申请材料中如出现虚报或者隐瞒行为，一经发现，将不予资助； 上海慈梦公益基金会有权决定资助款项的使用；对于已获资助但经发现有隐瞒、欺诈等不良 行为的情况，上海慈梦公益基金会有追索救助款的权利。
我已阅读、理解并同意以上全部内容，监护人（签字）： 日期 年 月 日
